方城县xxxxxxx医院儿科病历首页科别：病房：床号：入院记录（第次）过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：方城县二郎庙乡村职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮政编码：病史采集日期：联系人姓名：与病人关系：病史叙述者：联系人地址：电话：可靠程度：主诉：发热3天，抽搐发作1次，于2008年月日入院。现病史：3天前因受凉而发烧流涕，咳嗽无痰。发热以下午及夜晚较高。1天前出现呼吸困难，烦躁不安，病后厌食，大便日1—3次，黄色稀便，含乳瓣及不消化食物。尿少色黄，在家自服“”，效果不佳，故来我院诊治。既往史：既往体健，无传染病史。预防接种史：生后接种乙肝、卡介苗等疫苗，无药物及其它过敏史。个人史：第1胎，足月顺产，新法接生，母乳喂养，8个月添加普通饮食，生长发育正常，无疫区接触史。家族史：父母健康，家族中无传染病患者。体格检查T：次P：分/次R：分/次体重：Kg发育正常，营养中等，神清，精神差，热性病容，烦躁不安。全身皮肤黏膜无皮疹、出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正，前囟已闭平坦。口唇无发绀，鼻煽。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。三凹征明显，胸廓对称无畸形，呼吸运动增强。两肺扣诊无异常发现。两肺布满鸣音及水泡音。心界不大，心率120次/分，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压疼，肝胁下2cm,质软，脾未触击肠鸣音存在。四肢脊柱及神经系统位见异常，肛门及外生殖器无异常。实验室及诊断仪器检查血常规：WBC：N：L：X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。病例摘要患者男，1岁，发热咳嗽3天，呼吸困难1天，两肺布满鸣音及水泡音。烦躁不安，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝胁下2cm。实验室检查：WBC：N：L：。X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。初步诊断：支气管肺炎。处理意见：○1支持疗法，○2对症处理。○3改善呼吸。○4合理使用抗生素。主治医师：吴军伟