病例书写原则？

一、病例书写原则？

《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、 及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。

（一）客观

患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病 历，不掺杂主观的臆测。

（二）真实

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。

（三） 准确

医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。

（四） 及时

医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时 内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术 后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少 2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交 班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患 者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢 救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

（五） 完整

严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、详细记录 患者病情变化、治疗方案。

（六） 规范

严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（卫医 政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写 质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医 发〔2016〕24 号）等。

二、书写交接班病例时 首先书写的是？

首先写出院病人，再写入院病人，再写重点病人

三、为什么医生都用钢笔书写病例？

不是所有医生都有这个习惯吧，可能只是个人爱好吧

四、病例书写规范，主诉字数包括标点吗？

字数一般不超过20个,但并非绝对。 诊断学上要求主诉不宜过长,20 字左右为宜。但是这20个字数应当包括标点符号在内。相关病历书写规定和教材都是说一般不超过20个字,但也并非绝对。

《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。

五、妇产科病例书写中常用的英语有哪些？

妇产科的英文：obstetrics and gynecology department一般缩写为首字母大写，但不代表所有的科室都可以缩写。整理了几个常见的医院科室缩写：HOSPITAL 医院PICU 儿童重病监护病房EICU 急诊重症监护室OICU 产科重症监护室 CICU 先天性心脏病监护室RICU 呼吸科重症监护室SICU 外科重症监护室UICU 新生儿重症病房MICU 内科重症室MRI 磁共振室ECG 心电图室OR 手术室DSA 数学减影血管造影

六、护理病例的书写格式有哪三种？

一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等

二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录

三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应

七、青春期学生写作技巧：激发内心灵感，书写励志佳作

青春是人生最美好、最充满活力和热情的时期。在这个阶段,写作不仅能锻炼语言表达能力,更能记录成长的点点滴滴,激发内心的灵感。本文将为你提供一些实用技巧,帮助你书写出富有励志色彩的佳作。

倾听内心的声音

写作的灵感往往来自于生活中的点点滴滴。观察周围的人和事,用心感受内心的共鸣。你可以记录下自己的所思所想,或是一些有趣的场景。这些素材都可能成为你写作的灵感来源。

1. 保持好奇心,对生活中的每一个细节都怀有敏锐的观察力。
2. 用日记或笔记本记录下你的所思所想,这有助于激发灵感。
3. 多阅读优秀的文学作品,学习作者的写作技巧和表达方式。

挖掘生活的亮点

生活中总会有一些难忘的经历或者感人的故事。把这些经历写下来,不仅能让你重温当时的感受,更能给读者带来启发和鼓舞。

• 描写一次克服困难的经历,分享你的感悟和成长。
• 讲述一个感人肺腑的故事,表达你对生活的热爱。
• 记录一次志同道合的友谊,分享你对友情的理解。

注入积极向上的情感

励志作文的关键在于传递正能量。在写作时,要注入积极向上的情感,鼓舞读者勇敢追求梦想,乐观面对人生。

1. 用生动的语言描绘你的理想和抱负,激发读者的共鸣。
2. 分享你克服困难的经历,传递坚韧不拔的精神。
3. 表达对美好生活的向往,鼓舞读者保持乐观积极的心态。

感谢您阅读本文!通过掌握这些写作技巧,相信您一定能书写出富有励志色彩的佳作,激发读者的内心灵感,鼓舞他们勇敢追求梦想,乐观面对人生。

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